მტევნის ქირურგია

მტევნს ქირურგია არის პლასტიკური ქირურგიის დიდი ნაწილი, რომელიც პაციენტს ზემო კიდურების ტრავმების და დაავადებების არსებობის შემთხვევაში ეხმარება.
ადამიანის მტევანს მეტად ფაქიზი და მნიშვნელოვანი ფუნქცია აკისრია, მტევნის მთლიანობის უმნიშვნელო დარღვევასაც კი მივყავართ მისი ფუნქციის დაკარგვამდე, რომელიც თავის მხრივ ინვალიდობას იწვევს.

ისტორია

ცნობილია, რომ II მსოფლიო ომის დროს Bunella -ს შრომების წყალობით მტევნის ქირურგია ცალკე მეცნიერებად ჩამოყალიბდა

სურ. 1 Bunella – მტევნის ქირურგიის ერთერთი ფუძემდებელი და მისი წიგნი Surgery of the Hand 1944г.
მაგრამ მტევნის ქირურგიის აღმავლობა მოხდა გასული საუკუნის 60-70 იან წლებში მიკროქირურგიის განვითარებით. მიკროქირურგიული ტექნიკის დახმარებით შესაძლებელი გახდა კიდურების ამპუტირებული სეგმენტების რეპლანტაცია( რეპლანტოლოგია), დაკარგული თითების აღდგენა ტერფის თითების აუტოტრანსპლანტაციის საშუალებით, ტრავმის შედეგად მტევნის მოძრავი და მგრძნობიარე ფუნქციის აღდგენა ნერვის მიკროქირურგიული ნაკერის საშუალებით, აგრეთვე რბილი ქსოვილების დეფექტების აღმოფხვრა რთული შემადგენლობის ვასკულარიზებული ნაფლეთის გადანერგვით.

სურ2. საოპერაციო მიკროსკოპი და მიკროქირურგიული ინსტრუმენტები.

საქარათველოში მტევნის ქირურგიას საფუძველი ჩაეყარა ჩვენს კლნიკაში, როდესაც მოსკოვიდან საქართველოში საბრუნდა ი. კუზანოვი, სადაც ამჟამინდელ ქირურგიის კორიფეებთან: აკუჩინი, მილანოვი, სტეფანოვი, ფერაძესთან ერთად, რომელბიც იმ დროს ორდინატორები და ასპირანტები იყვნენ კრილოვის ხელმძღვანელობით, შექმნეს საფჭოთა კავშირში მიკროქირურგიის სკოლა.
საქართვლოში პროფესორების ი.კუზანოვის და გ.ნაცვლიშვილის ხელმძღვანელობით ჩამოყალიბდა გადაუდებელი მიკროქირურგიის პირველი განყოფილება. განყოფილებაში შესრულდა 15000-ზე მეტი მიკროქირურგიული ოპერაცია. 1982წელს პროფ ი.კუზანოვი და გ.ნაცვლიშვილი წარდგენილნი იყვნენ სფჭოთა კავშირის სახელმწიფო პრემიაზე გადაუდებელ მიკროქირურგიაში შეტანილი წვლილის გამო

რეპლანტოლოგია

რეპლანტოლოგია ეს არის მტევნის ქირურგიის ნაწილი, რომელიც მიკროქირურგიული ტექნიკის დახმარებით მტევნის მოკვეთილი სეგმენტების რეპლანტირების (მიკერების) საშუალებას იძლევა. ამრიგად ერთი თითის რეპლანტაციისათვის საჭიროა: ერთი არტერიის, ორი ვენის, ორი ნერვის, ასევე მომხრელი და გამშლელი მყესების მიკერება და ძვლის მთლიანობის აღდგენა (ოსტეოსინთეზი). მტევნის პირველი თითის ამპუტაცია უტოლდება მტევის ფუნქციის 80%-მდე დაკარგვას.

სურ 1) პირველად საქართველოში 1977 წ. ჩატარდა, პირველი თითის რეპლანტაცია, ავადმყოფი ოპერაციამდე და ოპერაციიდან 3 თვის შემდეგ თითის აღდგენილი ფუნქცით.

სურ 2) ავადმყოფი მოწყვეტილი მტევნის I თითით. ავადმყოფი ოპერციიდან რამოდენიმე თვის შემდეგ. სახეზეა კარგი ფუნქციონალური შედეგი, აღდგენილია მტევნის როგორც
ნატიფი ასევე ხისტი ფუნქცია.

სურ 3) მარჯვენა მტევნის IV თითის ხელთათმანისებური (ბეჭდისებური) ამპუტაცია. პაციენტი ოპერაციიდან 7 დღისა და 3 თვის შემდეგ

სურ 4) II -III თითების გილიოტინისებური ამპუტაცია პროქსიმალური ფალაგის დონეზე. ოპერაციამდე და ოპეაციიდან 1 თვის შემდეგ

სურ 5) მარცხენა მტევნის თითების (II-V) გილიოტინისებური ამპუტაცია. ოპერაციის დროს აღდგენილია 4 არტერია, 8 ვენა, 8 ნერვი, 8 მყესი,მაჯის 4 ძვლის ოსტეოსინთეზი.

სურ 6) II თითის ამპუტაცია შუა მესამედის დონეზე და მთლიანი მტევნის III-Vთითების ამპუტაცია ერთი ბლოკით. რეპლანტირებულია III-V თითები.

სურ 7) მტევნს ამპუტაცია მეტაკარპალურ დონეზე ოპერაციამდე და ოპერაციიდან 6 თვის შემდეგ, მტევნის ფუნქცია აღდგენილია.

სურ 8 ) მარჯვენა მტევნის ამპუტაცია. მტევანი უშუალოდ ოპერაციის დასრულების შემდეგ. პაციენტი ოპერაციიდან 25 წლის შემდეგ. მტევნის ფუნქცია აღდგენილია.

სურ 9) საფჭოთა კავშირში პირველად საქართველოში 1978წელს 4 წლის ბავშვს ჩუტარდა ამპუტირებული მტევნის რეპლანტაცია. ავადმყოფი ოპერაციიდან 6 თვის შემდეგ აღდგენილი მარცხენა მტევნით.

სურ 10) მარჯვენა წინამხრის ამპუტაცია ქვედა მესამედის დონეზე. ავადმყოფი ოპერაციიდან 1 წლის შემდეგ, ავადმყოფის შრომისუნარიანობა აღდენილია.

სურ 11) ორივე მტევნის ამპუტაცია. პაციენტი ოპერაციიდან სამი კვირის შემდეგ.

სურ 12) მარჯვენა ზედა კიდრის ამპუტაცია მხრის დონეზე. ავადმყოფი ოპერაციის შემდეგ ზედა კიდურის აღდგენილი ფუნქციით.

თითების გადანერგვა

ცნობილია, რომ თითების დაკარგვას ადამიანი ინვალიდობამდე მიყავს, მაგრამ მიკროქირურგიის მიღწევები საშუალებას გვაძლევს გადავნერგოთ თითები ერთი ხელიდან მეორეზე ან ტერფიდან მტევანზე და ამით აღვანდგინოთD ავადმყოფის შრომისუნარიანობა..

სურ .1) ავადმყოფი მტევნის I-III თითების პოსტტრავმული ამპუტაციით. ცნობილია, რომ მტევნის I თითის დაკარგვა მტევნის ფუნქციის 80%-ის დაკარგვის ტოლფასია. მტევნის ფუნქციის აღდგენის მიზნით ტერფის II თითი გადანერგილი იქნა მტევნის I თითის ადგილას. ავადმყოფი ოპერაციიდან 6 თვის შემდეგ. მტევნის ფუნქცია აღდგენილია.

სურ 2) ავადმყოფი მარჯვენა მტევნს I-II თითების პოსტტრავმული ამპუტაციით. მტევნის ფუნქციის აღდგენის მიზნით ტერფის II თითი გადანერგილი იქნა მტევნის პირველი თითის ადგილას, ავადმყოფი ოპერაციიდან 3 თვის შემდეგ. ფუნქცია აღდგენილია.

სურ 3) პაციენეტი მარჯვენა მტევნის II თითის ტრავმული ამპუტაციით პროქსიმალური ფალანგთაშორისი სახსრების დონეზე. მარცხენა მტევნის III თითის ამპუტაციით შუა ფალანგის დონეზე. პაციენტი დიდ ყურადღებას უთმობდა ხელები ესთეთიკურ მხარეს. მარჯვენა მტევნის II თითის სრულყოფილი აღდგენის მიზნით მარცხენა მტევნიდან აღებული იქნა მესამე თითის ტაკვი, რომლის საშუალებითაც დაგრძელებული იქნა მარჯვენა მტევანის ტაკვი. ამით მიღწეული იქნა დამაკამაყოფილებელი ესთეტიკური შედეგი.

სურ. 4) ავადმყოფი მარჯვენა მტევნის III თითის პროქსიმალური ფალანგთაშორისი სახსრის პოსტტრავმული დაზიანებით. პაციენტი იყო მხატვარი და საჭიროებდა მტევნის ფუნქციის სრულ აღდგენას. მარჯვენა მტევნის მე-3 თითი ფუნქიის აღდგენის მიზნით მას გადაენერგა ნაფლეთი: ტერფის მე-3 თითის ვასკულარიზებული სახსარი თითებსშორისი ქსოვილებით.
მეთოდი და ოპერაცია შემუშავებული იქნა პროფ. ი.კუზანოვის მიერ.

თანდაყოლილი დეფექტები

პოლიდაქატილია ეს არის მრავალთითიანობა მტევანზე ან ტერფზე. პოლიდაქტილია 5000-დან 1 ახალშობილს აღენიშნება. ყველაზე ხშირად გვხვდება 6 თითიანობა, მაგრამ თითების რაოდენობამ შეიძლება მიაღწიოს 10 ან მეტს. ზედმეტ თითებს შეიძლება ქონდეს ყველა შემადგენელი ელემენტი, ან ამ ელემენტების როელიმე ნაწილი. ჩვეულებრივ ზედმეტი თითები კიდურების მუშაობას მხოლოდ ხელს უშლიან და ნეგატიურ გავლენას ახდენენ ბავშვის ფსიქიკაზე.
თუ ხელის პოლიდაქტილია უფრო ხშირად წარმოადგენს კოსმეტიკურ დეფექტს, ფეხის პოლიდაქტილია არღვევს კიდურის ფუნქციას. დეფორმაცია ბავშვის ზრდასთან ერთად პროგრესირებს, რაც შემდგომში ართულებს ამ ანომალიის კორქციას. ტერფის დეფექტები ხელს უშლის სიარულის პროცესს, ზღუდავს ფიზიკურ განვითარებას და პროფესიის არჩევას, ამიტომ უარყოფითად მოქმედებს ბავშვის ფსიქიკაზე, უვითარებს არასრულფასოვნების კომპლექსს.

პოლიდაქტილიის მკურნალობა

მკურნალობა ეს არის ზედმეტი თითების მოშორება ოპერაციული ჩარევით. უმეტეს შემთხვევაში ჩარევა ხორცილედება ადრეულ ასკში. განსაკუთრებით ეს მნიშვნელოვანია ტერფის პოლიდქტილიის დროს. ბავშვს ტერფის სწორი ფორმა მანამადე უნდა ქონდეს სანამ სიარულს დაიწყებს. ოპერაციის მეთოდი და მოცულობა ცალკეულ შემთხვევაში შეირჩევა ინდივიდუალურად რადგან პოლიდაქტილიის დროს ხშირად შეინიშნება კიდურების სხვა წვრილმანი დეფექტებიც.

სურ.1) პოსტაქსიალური პოლიდაქტილიის A ტიპი, ავადმყოფს ორივე მტევანი 6 თითიანი აქვს.

სურ .2 )პოსტაქსიალური პოლიდაქტილია, 6 თითიანი მარცხენა ტერფი ოპერაციამდე და ოპერაციიდან 2თვის შემდეგ.

სინდაქტილია

სინდაქტილია ეს არის ხელის მტევნის ან ტერფის თითების სრული ან ნაწილობრივი თანდაყოლილი შეტყუპება, რაც იწვევს კოსმეტიკურ და ფუნქციონალურ დეფექტს, ეს პათოლოგია გვხვდება ახალშობილთა დაახლოებით 10%-ში გამოყოფენ სინდაქტილიის ფორმებს:
1 კან-აპკოვანი ფორმა – ასეთ შემთხვევაში შეტყუპება ხდება კანის თხელი ქსოვილით, ეს შედარებით მსუბუქი ფორმაა.
2. კანის ფორმა – ასეთ შემთხვევაში შეერთება ხდება როგორც კანით ასევე სხვა რბილი ქსოვილებითაც.
3. დაბოლოებების ფორმა – ასეთ შემთხვევაში შეერთება ხდება მხოლოდ საფრჩხილე ფალანგების დონეზე.
4. ძვლოვანი ფორმა – ამ შემთხვევაში შეერთებულია ფალანგების ძვლებიც, ეს არის ერთ-ერთი ყველაზე რთული ფორმა.
5. შერეული ფორმა – ეს ყველაზე რთული ფორმა შედგება სინდაქტილიის ყვლა სხვადასხვა ფორმებისაგან.
სინდქტილიის მკურნალობა შესაძლებელია მხოლოდ ქირურგიული ჩარევით. ოპერაცია მდგომარეობს შეერთებული თითების გაყოფასა და დეფექტის შენიღბვაში ადგილობრივი კანის პლასტიკით ან კანის გადანერგვით.

მარჯვენა მტევნის მე-3 და მე-4 თითებისა და ორივე ტერფის მე-4 და მე-5 თითების სინდაქტილიის ძვლოვანი ფორმა.

სურ 2)მარცხენა მტევნის მე-4 და მე-5 თითების სინდაქტილიის ძვლოვანი ფორმა. პაციენტი ოპერციიდან 1წლის შემდეგ აღდგენილი ფუნქციით.

გიგანტოდაქტილია

ეს არის პათოლოგია, როდესაც რამდენიმე თითი სხვებზე გაცილებით დიდია. პათოლოგია როგორც წესი თანდაყოლილია და შესაძლებელია გადაეცეს მემკვიდრეობით. მკურნალობა ქირურგიულია. ზოგ შემთხვევაში აუცილებელი ხდება კიდურების თითების ამპუტაცია.

სურ.1) ავადმყოფი მარჯვენა მტევნის მე-4 და მე 5 თითების
გიგანტოდაქტილიით ოპერაციამდე და თითების ზომაში შემცირებიდან 6 თვის შემდეგ.

მტევნის სხვა თანდაყოლილი დეფექტები.

სურ 1) ავადმყოფი მარცხენა მტევნის განვითარების ანომალიით (მე-4 თითის განუვიტარებლობა და მესამე-მეოთხე ნების ძვლებს შორის სივრცის შეუხორცებლობა) ოპერციამდე და უშუალოდ ოპერაციის შემდეგ.

სურ 2) ორივე ტერფის მე-5 თითების თანდაყოლილი დამოკლებული მომხრელი სტრუქტურის თანდაყოლილი პათოლოგია. ოპერაციამდე და ოპერაციის შემდეგ.

მტევნის დამწვრომისშემდგომი კონტრაქტურა

კიდურების დამწრობების შედეგად ხშირად ვითარდება დამწვრობისშემდგომი კონტრაქტურები. დამწვრობისშემდგომი კონტრაქტურა ეს არის სახსრების მოძრაობის შეზღუდვა, რომლის დროსაც შეუძლებელია ერთ ან რამოდენიმე სახსრის სრულად მოხრა ან გაშლა. დამწვრობისშემდგომი კონტრაქტურა როგორც წესი სახსრების მოძრაობას ზღუდავს, კანზე უხეში ნაწიბურების არსებობის გამო. ზოგ შემთხვევაში ვითარდება აგრეთვე სახსრების და მყესების დამწვრობისშემდგომი კონტრაქტიურა. საწყის ეტაპზე კონტრაქტურების მკურნალობა შესძლებელია კომბინირებული კონსერვატიული მკურნალობის საშუალებით: სხვადასხვა მალამოების, მედიკამენტების, კომპრესიული თეთრეულის, ფიზიოთერაპიის, მასაჟის სამკურნალო ფიზკულტურის და ა.შ.
თუმცა ხშირ შემთხვევაში (ძველი ჩამოყლიებებული ნაწიბურები)დამწვრობისშემდგმი მკურნალობა შესაძლებელია მხოლოდ ქირურგიული ჩარევით, რაც გულისხმობს ნაწიბურების ამოკვეთას. ადგილობრივი პლასტიკის გამოყენებას(ადგილობრივი ძ .V. Y .პლასტიკა), თავისუფალი კანის გადანერგვით ან ვასკულარიზებული ნაფლეთის გამოყენებით.

სურ 1) ავადმყოფი მარჯვენა მტევნის II და V თითების დამწვრობისშემდგომი მომხრელი კონტრაქტურით. ოპერაციამდე და დეფექტის ადგილას თავისუფალი კანის გადანერგვიდან 3 თვის შემდეგ.

სურ 2) ავადმყოფი მარცხენა მტევნის პირველი თითის დამწვრობისშემდგომი მომხრელი კონტრაქტურით. ოპერაციამდე და ნაწიბურის ამოკვეთიდან და თავისუფალი კანის გადანერგვიდან 1 თვის შემდეგ.

სურ 3) ავადმყოფი მარცხენა მტევნის ხელისგულის დამწვრობისშემდგომი მოხრითი კონტრაქტურით (შეზღუდულია ყველა თითის გაშლა). ავადმყოფი ოპერაციამდე და ნაწიბურის ამოკვეთიდან და თავისუფალი კანის გადანერგვიდან 6 თვის შემდეგ.

სურ 4) ავადმყოფი II-V თითების გამშლელი ფუნქციის დარღვევით, ინტრაოპერაციული სლაიდი ნაწიბურის ამოკვეთის შემდეგ. დეფექტი დაიფარა თავისუფალი კანის ნაფლეთით.

სურ 5ა. ავადმყოფი რომელსაც ხელში აუფეთქდა დეტონატორი რის შედეგადაც დაკარგა ორი თითი და განუვითარდა III თითის მომხრელი კონტრაქტურა.

სურ 5ბ. ინტრაოპერაციული სლაიდი. ჩატარდა III თითის ნაწიბურის ამოკვეთა, რის შედეგადაც ჩამოყალიბდა მფარავი ქსოვილების დეფექტი, დეფექტი დაფარული იქნა სხივის ნაფლეთის როტაციის საშუალებით.

სურ 5გ. იგვე ავადმყოფი ოპერაციიდან 1 წლის შემდეგ.

სურ 6) ავადმყოფი მარჯვენა მტევნის ხელისგულის დამწვრობისშემდგომი კონტრაქტურით, რაც ზღუდავს მტევნისა და თითების გაშლას. სისხლძარღვოვან ფეხზე სხივის ნაფლეთის როტაციის წინასაოპერაციო მონიშვნა. ინტრაოპერაციული სლაიდი, ხელისგულის ნაწიბუროვანიი ქსოვილების ამოკვეთისა და სხივის ნაფლეთის როტაციის შემდეგ.

სურ 7) პაციენტი მარჯვენა მტევნის დამწვრობისშემდგომი კონტრაქტურით (ე.წ. მაიმუნის მტევანი). იგივე პაციენტი ნაწიბუროვანი ქსოვილის ამოკვეთისა და ვასკულარიზებული ნაფლეთით დეფექტის დაფარვიდან 3თვის შემდეგ.

სურ 8ა) ავადმყოფი წინამხრის და მტევნის სისხლძარღვების, მყესების, სახსრების და მფარავი ქსოვილების თერმული დაზიანებით და ფუნქციის დარღვევით.

სურ 8ბ) ნაწიბუროვანი ქსოვილის ამოკვეთის შემდეგ წარმოქმნილი ფართო რბილქსოვილოვანი დეფექტი. ჩატარდა მყესების აღდგენა და დეფექტის დაფარვა თავისუფალი ვასკულარიზებული თორაკოდირზალური ნაფლეთით. მტევნის სისხლმიმოქცევა აღდგენილია თორაკოდორზალური სისხლძარღვების საშუალებით.

სურ 8გ) იგივე ავადმყოფი ოპერაციიდან 6 თვის შემდეგ.

სურ 9ა) ავადმყოფი დამწვრობიშემდგომი ფოლკმანის კონტრაქტურით. თითების მომხრელი კუნთების დაზიანებით.

მტევნის ფუნქციის აღდგენის მიზნით ჩატარდა თორაკოდორზალური ნაფლეთის გადანერგვა რეინერვაციით. თითების მომხრელი მყესები შეერთებული იქნა თორაკოდორზალურ კუნთთან.

სურ 9გ) იგივე ავადმყოფი ოპერაციიდან 6 თვის შემდეგ.

სურ10) ავადმყოფი მარჯვენა მხრის ორთავა (ბიცეფსის) კუნთის პოსტრავმული დეფექტით. ორთავა კუნთის რეკონსტრუქცია ჩატარდა ბარძაყის ნაზი კუნთის გადანერგვის მეშვეობით (რეინერვაციით). ავადმყოფი ოპერაციიდან 1 წლის შემდეგ.

სურ 11ა). ავადმყოფი 2008წელს აგვისტოს ომში დაჭრილი იქნა ნაღმის აფეთქების შედეგად. ავადმყოფს ჩამოუყალიბდა ფართო ძვალ-რბილქსოვილოვანი დეფექტი.

სურ 11ბ) დეფექტის აღმოფხვრის მიზნით გამოყენებული იქნა დეფექტის პირველადი შემცირების მეთოდიკა. დეფექტის დაფარვა მოხდა თორაკოდორზალური ნაფლეთის როტაციის საშუალებით.

სურ 11გ. იგივე ავადმყოფი ოპერაციიდან 2 წლის შემდეგ. შენარჩუნებულია კიდურის ფუნქცია.
დამწვრობისშემდგმომი სინდაქტილიის დროს როგორც წესი საჭიროა კანის გადანერგვა, იშვიათ შემთხვევებში საჭიროა ვასკულარიზებული ნაფლეთის გადანერგვა.

სურ 12) ავადმყოფი ტერფის ყველა თითის დამწვრობისშემდგომი სინდაქტილიით და კონტრაქტურით, რაც აფერხებს სიარულის ფუნქციას. ჩატარდა ტერფის თითების განთავისუფლება ნაწიბუროვანი ქსოვილისგან და თავისუფალი კანის გადანერგვა, რამაც გააუმჯობესა სიარულის ფუნქცია.