Хирургия кисти

Хирургия кисти — это большой раздел пластической хирургии, занимающаяся оказанием помощи больным с травмами и заболеваниями верхних конечностей.
Кисть человека обладает весьма тонкой и важной функцией. Малейшие нарушения целости кисти вследствие ее заболевания или повреждения приводят к нарушению или потере ее функции, что, в свою очередь, ведет к инвалидности.

История

Известно что во время второй мировой войны благодаря работам Bunnell-а удолось сформировать хирургию кисти как отдельную науку.

Рис 1. Bunnell – один из отцов хирургии кисти и его книга Surgery of the Hand 1944г.
Но революционный прорыв в хирургии кисти произошел благодаря развитию микрохирургии в 60-70-х годах прошлого столетия. При помощи микрохирургической техники стало возможно выполнять реплантации ампутированных сегментов конечностей (реплантология), возмещать утраченные пальцы при помощи аутотрансплантации пальцев со стопы на руку, восстановить утраченную в результате травмы двигательную и чувствительную функции кисти при помощи микрохирургического шва нерва, а так же замещат большие мягкотканые дефекты посредством пересадки сложносоставных васкуляризированных аутотрансплантатов.

Рис 2. Операционный микроскоп и инструменты для выполнения микрохирургических операций.
В Грузии микрохирургия кисти берет свое начало также с нашей клиники, когда в 1977 г. проф. И.Е.Кузанов вернулся в Грузию из Москвы, где совместно с нынешними корифеями реконструктивно-пластической и эстетической хирургии (в то время ординаторами и аспирантами), такими как, Р. С. Акчурин, Н. О. Миланов, Г. А. Степанов, К. Г. Абалмасов, Т. Я. Перадзе под руководством проф. В. С. Крылова создали микрохирургическую службу в СССР.
Под руководством проф. И. Кузанова и проф. Г. Нацвлишвили было сформировано первое в Грузии отделение экстренной микрохирургии. В отделении было выполнено более 1500 микрохирургических операций. В 1982 г. проф. И. Кузанов и проф. Г. Нацвлишвили были удостоены государственной премии СССР за вклад в развитие экстренной микрохирургии в Советском Союзе.

Реплантология (Экстренная микрохирургия)

Реплантология это отдел хирургии кисти, которая при помощи микрохирургической техники позволяет реплантировать (пришить) отсеченные сегменты конечностей. Так для реплантации одного пальца кисти требуется восстановление одной артерии, двух вен, двух нервов, восстановить целостность сухожилий сгибателей и разгибателей а также следует выполнить остеосинтез (восстановление целостности кости). Реплантация одного пальца занимает от 2 да 4 часов.
Ампутация (потеря, утрата) первого пальца кисти равноценна потери 80 процентов функции кисти. Рис 3.

Рис 1. В 1977г Была выполнена первая реплантация I пальца в Грузии. бальная до операции и через 3 месяца после операции с восстановленной функцией пальца.

Рис.2  Больной с отрывом первого пальца кисти. И больной после реплантации первого пальца через несколько месяцев. Виден хороший функциональный результат, восстановлены как тонкий захват, так и грубый захват.


Рис.3 Перчаточная (кольцевая) ампутация IV пальца правой кисти. Пациент через 7 дней и 3 месяца после операции


Рис.4  Гильотинная фапутация II-III пальцев на уровне проксимальных фаланг до и через 1 месяц после операции

Рис.5 Гильотинная ампутацией длинных пальцев (II-V) левой кисти в блоке. Во время операции выполнено восстановление 4 артерий, 8 вен, 8 нервов, 8 сухожилий, и остеосинтез 4 запястных костей.

Рис.6 Гильотинная ампутация II пальца на уровне средней трети и III-V пальцув единым блоком. Реплантированы III-V.


Рис.7 Ампутация кисти на уровне запястья до операции и через 6 месяцев после операции, функция кисти восстановлена.


Рис.8 Ампутация правой кисти. Кисть непосредственно после окончания операции. Пациент через 25 лет после операции. Функция кисти восстановлена.

Рис.9 В 1978 г. впервые в Советском Союзе в Грузии была выполнена реплантация ампутированной кисти ребенку 4 лет. Больной через 6 месяцев после операции с восстановленной функцией левой кисти.


Рис.10 Ампутация нижней третьи правого предплечья. Больная через 1 год после операции, трудоспособность больной восстановлена.

Рис.11 Ампутация обеих кистей. Больной через 3 недели после операции.

Рис.12 Ампутация правой верхней конечности на уровне плеча. Больной после операции с восстановленной функцией правой верхней конечности.

Плановая хирургия кисти

Известно, что утеря пальцев кисти ведет к инвалидности человека, однако достижения микрохирургии позволяют выполнять пересадки пальцев с одной руки на другую либо выполнить пересадку пальцев со стопы на кисть и тем самым восстановить работоспособность больного.

Рис.1 Больной с посттравматической ампутацией I-III пальцев правой кисти. Известно что утрата первого пальца кисти способствует утрате 80 % функции кисти. С целью восстановления функции кисти была выполнена пересадка II пальца стопы в позицию I пальца кисти. Больной через 6 месяцев после операции, функция кисти восстановлена.

Рис.2 Больной с посттравматической ампутацией I-II пальцев правой кисти. С целью восстановления функции кисти была выполнена пересадка II пальца стопы в позицию I пальца кисти. Больной через 3 месяца после операции, функция кисти восстановлена

Рис.3 Пациент с травматической ампутацией II пальца правой кисти на уровне проксимального межфалангового сустава и ампутацией III пальца левой кисти на уровне средней фаланги. Пациент большое внимание обращал эстетике своих рук.  С цель восстановления полноценности второго пальца правой кисти с левой кисти была взята культя третьего пальца при помощью которой удлинили культю второго пальца. Тем самым был достигнут удовлетворительный эстетический результат.

Рис.4 Больной с посттравматическим повреждением проксимального межфалангового сустава третьего пальца правой кисти. Пациент являлся художником и нуждался в полном восстановление функции кисти. С целью восстановления функции III пальца правой кисти ему был пересажен аутотрансплантат (лоскут) с васкуляризированным (кровоснобжаемым) суставом III пальца стопы с покровными тканями первого межпальцевого промежутка. Операция и лоскут разработаны проф. И.Е.Кузановым.

Полидактилия

Полидактилия – многопалость наличие лишних пальцев на кисти или стопе. Полидактилия наблюдается у одного новорожденного на 5000. Наиболее часто встречается шестипалость, но число пальцев может достигать десяти и более. Добавочные пальцы могут иметь все составные элементы, включая и добавочную кость кисти или стопы, или только часть этих элементов. Обычно добавочные пальцы только мешают работе конечности и негативно влияют на психику ребенка, делая его «не таким, как все».
Если полидактилия рук чаще является только косметическим дефектом, то полидактилия стоп нарушает функции конечностей. При полидактилии стопы увеличивается количество фаланг, пальцев и плюсневых костей. При этом происходит деформация всех тканей (костей, суставов, сухожилий, связок), которая прогрессирует с ростом ребенка, что в дальнейшем усложняет коррекцию этой аномалии. Дефекты стоп нарушают процесс ходьбы, ограничивают физическое развитие и выбор профессии, поэтому отрицательно воздействуют на психику ребенка, способствуя развитию комплекса неполноценности.

Лечение полидактилии

Лечение при полидактилии – это оперативное удаление дополнительных пальцев. В подавляющем большинстве случаев оперативное вмешательство производится в раннем детстве. Особенно важно это при полидактилии стопы: правильная форма стопы должна быть у ребенка до того, как он начнет ходить. Методика и объем операции в каждом отдельном случае подбираются индивидуально, так как при полидактилии часто присутствуют и другие мелкие, порой незаметные дефекты конечностей.

Рис1 Постаксиальная полидактилия типа А, у больного обе кисти шестипалые.


Рис2 Постаксиальная полидактилия, шестипалая левая стопа до и через 2 месяца после операции

Синдактилия

Синдактилия — это врожденное полное или неполное сращение пальцев кисти рук или стоп в результате не наступившего их разъединения в процессе эмбрионального развития, что вызывает развитие косметического и функционального дефекта. Патология встречается приблизительно у 10 % новорожденных.
Различают следующие типы синдактилии:
1. Кожно-перепончатая форма – в таком случае сращение между пальцами представляет собой тонкую кожную перепонку. Это наиболее легкая форма синдактилии.
2. Кожная форма – в таком случае соединение между пальцами состоит из полноценной кожи и подлежащих мягких тканей.
3. Концевая форма – сращение между пальцами имеется только на концевых фалангах (в области ногтей).
4. Костная форма – в таком случае соединение имеется также между костями фаланг. Одна из наиболее сложных форм синдактилии.
5. Смешанная форма – при этой наиболее сложной форме имеется сразу несколько сочетаний различных форм синдактилий.
Лечение синдактилии возможно только хирургическим путем. Операция заключается в разъединение сросшихся пальцев и укрытии дефекта покровных тканей местной кожной пластикой, либо за счет пересадки кожи.
 Лечение синдактилии возможно только хирургическим путем. Операция заключается в разъединение сросшихся пальцев и укрытии дефекта покровных тканей местной кожной пластикой, либо за счет пересадки кожи.

Рис1 Костная форма синдактилии III-IV пальцев правой кисти и костная форма синдактилии IV-V пальцев обеих стоп.

Рис2 Костная форма синдактилии IV-V пальцев левой кисти. Пациентка через 1 год после операции с восстановленной функцией

Гигантодактилия

Гигантодактилия это патология когда имеется несколько пальцев большего размера, чем другие. Патология как правило врожденная и может передаваться по наследству. Лечение исключительно хирургическое. В некоторых случаях приходится даже выполнять ампутацию пальцев конечностей.

Рис1. Больной с гигантодактилией IV-V пальцев правой кисти до операции и через 6 месяцев после реконструктивной операции по уменьшению пальцев.

Рис1. Больная с аномалией развития левой кисти (недоразвитие IV пальца и незаращение четвертого межпястного промежутка) до операции и непосредственно после реконструктивной операции

Рис2. Врожденная патология укорочения сгибательных структур V-х пальцев обеих стоп до операции и после реконструкции.

Постожоговые контрактуры кисти

Часто результатами ожогов конечностей являются постожоговые контрактуры. Постожоговая контрактура – это ограничение движений в суставе, при котором не возможно в полном объеме согнуть либо разогнуть один или несколько суставов. Постожоговые контрактуры, как правило, ограничивают движение в суставах за счет постожоговых грубых рубцов кожи. В некоторых случаях также развиваются постожоговые контрактуры сухожилий и суставов.
Лечение постожоговых контрактур на ранних стадиях (свежие рубцы) возможно при помощи комбинированного консервативного лечения: применение различных мазей, медикаментов, компрессионного белья,  физиотерапии, массажа, лечебной физкультуры и т.д.
Однако во многих случаях (старые, созревшие рубцы) лечение постожоговой контрактуры возможно только хирургическим путем, которое подразумевает иссечение рубцов, использование местнопластических материалов (Z-V-Y пластик и местных лоскутов), пересадки свободной кожи или использование васкуляризированных (кровоснабжаемых) лоскутов.

Рис1 Больной с постожоговой сгибательной контрактурой II, V пальцев правой кисти до операции и больной через 3 месяца после пересадки свободной кожи в область дефекта.

Рис2 Больная с постожоговой сгибательной контрактурой I пальца левой кисти до операции и через 1 месяц после иссечения рубцово измененной кожи и пересадки свободной кожи с восстановлением функции разгибания.

Рис3 Больной с постожоговой контрактурой ладонной поверхности левой кисти до операции ( нарушено разгибание всех пальцев). Больной через 6 месяцев после иссечения рубцово измененной кожи и пересадки свободного кожного лоскута.

Рис4 Больная с постожоговой контрактурой левой кисти с нарушением разгибания II-V пальцев. Интраоперационный слайд, после иссечения рубцово-измененных тканей сформировавшийся дефект покровных тканей был укрыт  свободным кожным лоскутом.

Рис5а.  Больной, у которого в руке взорвался детонатор, в результате чего больной потерял II палец и развилась сгибательная контрактура III пальца

Рис5б. .Интраоперационный слайд, произведено иссечение рубцово-измененных тканей III пальца, после чего сформировался дефект покровных тканей, также произведена разметка ротационного лучевого лоскута.

Рис.5в. Тот же больной через 1 год после операции с восстановленной функцией разгибания III пальца кисти.

Рис6. Больная с постожоговой контрактурой ладонной поверхности правой кисти, которая не позволяет пациентки разогнуть кисть и пальцы. Предоперационная разметка ротации лучевого лоскута на сосудистой ножке. Интраоперационный слайд после иссечения рубцово-измененных тканей ладони и поднятия лучевого лоскута. Пациент через 1 месяц после реконструктивной операции и укрытия дефекта донорской области свободным кожным лоскутом.


Рис.7 Пациентка с постожоговой контрактурой правой кисти (так называемая кисть обезьяны). Та же пациентка через 3 мес. после иссечения рубцово-измененных тканей и замещения дефекта васкуляризированным лучевым лоскутом. Та же пациентка через 3 месяца после операции с восстановленной функцией кисти.

Рис.8а Больной с термическим повреждением предплечья и кисти с повреждением сосудов, сухожилий и покровных тканей, нарушением функции кисти.

рис 8б. После иссечения рубцово-измененных тканей сформировался обширный мягкотканый дефект. Было выполнено восстановление сухожилий и укрытие дефекта свободным васкуляризированным торакодорсальным лоскутом. Кровоснабжение кисти восстановлено посредством использования сосудов торакодорсального лоскута.

Рис.8в. Тот же больной через 6 месяцев после операции с восстановленной функцией кисти.

Рис.9а. Больной с постожоговой контрактурой Фолькмана, с повреждением мышц сгибателей пальцев.

Рис 9б.С целью восстановления функции кисти была выполнена пересадка свободной торакодорсальной мышцы с реинервацией, сухожилия сгибателей пальцев были соединены с пересаженной торакодорсальной мышцей.

Рис 9в.Тот же больной через 6 месяцев после операции с восстановленной функцией сгибания пальцев.


Рис.10. Больной до операции с посттравматическим повреждением двуглавой мышцы (бицепса) плеча. Схематическое изображение возмещения дефекта мышцы свободной пересадкой нежной мышцы бедра с реваскуляризацией и реинервацией. Больной через 1 год после операции с восстановленной функцией верхней конечности.

Рис.11а. Больной во время августовской войны 2008г. получил оскольчатое ранение правого плеча с потерей головки плечевой кости, акромиона и ключицы, а также с образованием обширного мягкотканого дефекта.

Рис 11б.С целью укрытия дефекта была использована методика уменьшения первичного дефекта за счет и ротация торакодорсального васкуляризированного лоскута на сосудистой ножке.

Рис 11в.Тот же больной через 2 года после операции, удалось сохранить функцию конечности. При постожоговой форме синдактилии, как правило требуется пересадка кожи, в редких случаях васкуляризированных (кровоснабжаемых) лоскутов.

 

Рис12. Больной с постожоговой синдактилией и контрактурой всех пальцев правой стопы с нарушением функции ходьбы. Выполнено высвобождение пальцев стопы из рубцовых тканей и пересадка свободного кожного лоскута с восстановлением функции хотьбы.

Реконструкция груди

Реконструктивная хирургия женской груди тесно связана с онкологическими заболеваниями молочных желез. Реконструкция груди является одной из самых востребованных операций реконструктивной хирургии.
По данным последних исследований в области онкологии 12 % женщин заболевают раком молочной железы в течение своей жизни. Также известно, что за последние 10—15 лет заболеваемость раком молочной железы увеличилась более чем в 2 раза, а также применения маммографии и ультразвукового исследования увеличило число больных с начальными стадиями рака молочной железы. Это позволило современным онкологам выполнять щадящие и органосохраняющие операции.
Трудно представить состояние женщины, которая потеряла одну или обе груди в результате онкологических заболеваний. Побочные психоневрологические реакции различной степени характерны для подавляющего большинства больных.
Два пусковых фактора — наличие злокачественной опухоли и потеря атрибута женственности (груди), являются основополагающими доминантами в развитии психоневрологической симптоматики больных.
Раньше женщины в подобном состоянии использовали различные приспособления, которые укладывали в бюстгальтер с целью скрытия отсутствия груди. В последнее время стали доступны силиконовые протезы наружной фиксации, но они не в состоянии возместить женщине утрату груди.
Ношение наружного протеза, особенно у молодых женщин, трудно назвать хорошей реабилитацией, так как физический недостаток — отсутствие молочной железы, при желании или необходимости обнажиться представляет для многих пациенток серьезные трудности.
Решением данной сложной проблемы явилась хирургическая реабилитация данной категории больных в виде реконструктивных операций, позволяющих придать восстановленной груди форму, максимально приближенную к нормальной груди.
С целью реконструкции (восстановления) груди применяется три метода:
1. Реконструкция молочной железы с помощью искусственных материалов (экспандер, имплантат)
2. Реконструкция молочной железы с использованием аутотканей (собственных тканей) пациента
3. Комбинированная реконструкция, предусматривающая использование имплантатов в сочетании с тканевыми аутотрансплантатами

История

Восстановление груди на протяжении длительного времени являлось актуальной проблемой хирургии. Так еще в 1897 году Игиньо Танзини (Iginio Tansini) использовал метод ротации торакодорсального лоскута с целью покрытия дефекта, образовавшегося после проведения радикальной мастэктомии.
Холмстром (Holmstrom) в 1979 году впервые выполнил свободную пересадку васкуляризированного TRAM-лоскута (кожно-мышечный лоскут, созданный на основе прямой мышцы живота). Лоскут можно также повернуть на мышечной ножке, однако по мнению многих специалистов в таком случае лоскут не получает адекватного кровоснабжения, эстетический результат менее приемлем и возникает больший риск образования постоперационных вентральных грыж.
Предложенный и использованный Кошимой (Koshima) в 1989 году кожно-фасциальный DIEP–лоскут, поднимаемый на перфораторных сосудах из области живота, позволил избежать риска образования вентральных грыж и значительно снизил травматичность операции.
Эволюция современных силиконовых имплантов, начатая с 1962 года, когда Кронин (Cronin) и Героу (Gerow), которые впервые использовали их с целью увеличения груди, позволила в дальнейшем обширно применять силиконовые импланты и экспандеры в современной реконструктивной хирургии груди за счет модернизации и развития отрасли.

Операция

В Грузии первые операции по реконструкции груди стали выполняться в нашей клинике с начала 90-х годов. Мы применяем все три метода реконструкции груди. Операция может быть выполнена как одномоментно при выполнении мастэктомии, так и отсрочено.
В нашей клинике одномоментные операции выполняются совместно с ведущими онкологами-маммологами и вопрос о проведении одномоментных, либо отсроченных реконструкций решается совместно с ними.

Реконструкция использованием имплантов

Этот метод возможно применять в тех случаях, когда после мастэктомии имеется достаточная толщина и подвижность оставшейся на грудной клетке кожи и подкожной клетчатки и сохранена большая грудная мышца. В этом случае необходимый прирост тканей можно получить путем экспандерной дермотензии.
Экспандер подбирается по объему и площади основания здоровой молочной железы и имплантируется в область отсутствующей груди с соблюдением уровня субмаммарной складки и положения относительно срединной линии.
Постепенное введение жидкости увеличивает объем экспандера и ткани над ним растягиваются. В зависимости от типа экспандера операция может быть одно- или двухэтапной.
В первом случае, используется так называемый экспандер-имплант. После достижения необходимого объема экспандер выполняет и роль импланта.
При двухэтапном варианте растянутый экспандер удаляется и на его место устанавливается эндопротез. Технически это наиболее простой вид операции, дающий довольно хороший косметический результат при минимальной дополнительной травме с коротким послеоперационным периодом.

Реконструкция груди аутотканями

Этот метод приобрел большую популярность за последние 20 лет, так как при применении аутотканей возможно выполнить реконструкцию груди там, где применение экспандеров и имплантов либо невозможно, либо нежелательно. Кроме того, использование аутотканей позволяет получить более эстетически приемлемую грудь, а также результат, достигнутый при использовании аутотканей  является постоянным.
При реконструкции груди возможно использование различных лоскутов, однако наиболее распространенными являются кожно-мышечный торакодорзальный лоскут, кожно-мышечный TRAM-лоскут и кожно-фасциальный DIEP-лоскут.

Реконструкция с использование LD-лоскута

Реконструкция груди с использованием торакодорзального аутотрансплантата показана больным с небольшим и средним размером груди. Операция заключается в ротации торакодорзального лоскута на сосудистой ножке из области боковой поверхности спины в область груди. Забор участка торакодорзальной мышцы не причиняет ущерба функции донорской области.

Реконструкция с использованием TRAM-лоскута

Данный метод показан больным с грудью среднего и большого размера. Кожно-мышечный TRAM-лоскут поднимается с передней поверхности живота и состоит из кожно-жирового слоя и участка прямой мышцы живота.
При использовании свободного васкуляризированного TRAM-лоскута риск образования вентральных грыж меньше, чем при использовании лоскута, повернутого на мышечной ножке.
Эстетический результат также более приемлемый при использовании свободного лоскута.

Реконструкция с использование DIEP-лоскута

Этот метод показан больным со средним и большим размером груди. DIEP-лоскут также берется с передней поверхности живота, однако в отличие от TRAM-лоскута он является кожно-фасциальным, т. е. лоскут забирается без участка прямой мышцы, что исключает риск развития вентральных грыж.
При использовании как DIEP-лоскута, так и TRAM-лоскута пациентке можно одномоментно восстановить грудь и уменьшить размер живота.
В июле 2008 года в нашей клинике впервые в Грузии был использован DIEP-лоскут с целью восстановления груди.

Фаллопластика

Создание и восстановление полового члена

Хирургия моче-половой системы

Гипоспадия, фимоз, восстановление девственности, коррекция половых губ

Изменение пола

Трансформация мужчины в женщину, женщины в мужчину

Постожоговая и посттравматическая хирургия

Пересадка васкуляризированных лоскутов

Реконструктивная ортопедия

Микрохирургическое лечение ложных суставов и костных дефектов

Хирургия врожденных расщелин

Коррекция заячьей губы и волчьей пасти